Laparoscopia

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Colecistectomia laparoscopica

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Casistica laparoceli laps 2005-2013

Programma Workshop ECHO 11-12 Ottobre 2012

Corso Bard marzo 2012

Comunicato stampa corso laparoceli in laparoscopia

Periodo di frequenza presso il Dip. di Chirurgia colo-rettale a Cleveland (USA)

Comunicato Stampa Congresso Imola 2005

Congresso Imola 2005 sulla laparoscopia nel colon-retto

Corso annuale Bard sui laparoceli laparoscopici

Comunicato stampa congresso Imola 2008

Congresso Imola 2008 – \”Laparoceli in Laparoscopia\

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Trattamento laparoscopico di laparocele ipogastrico

Trattamento laparoscopico di laparocele lombare destro recidivo

 

Corso Bologna Nigrisoli Villa Regina

8-9 novembre 2018

Corso Bard aprile 2013

 

 

L’ernia post-operatoria guarisce con la chirurgia mininvasiva

 

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La tecnica laparoscopica per correggere il laparocele – cioè l’ernia post operatoria- che interessa complessivamente 25.000 pazienti in Italia ed insorge dopo un intervento chirurgico, oggi può essere curata con un approccio mininvasivo più rapido che in chirurgia aperta e relativamente sicuro in mani esperte. La procedura laparoscopica, in particolare, consente di ottenere alcuni vantaggi per il paziente e per il chirurgo, quali la riduzione del trauma e, conseguentemente, del dolore post-operatorio, ma anche della degenza, oltre alla completa visualizzazione ed esplorazione della parete addominale, con possibilità di identificare anche i difetti più piccoli, non identificati dall’esame clinico preoperatorio. Questo approccio può essere utilizzato anche nel caso in cui il paziente sia una donna in età fertile oppure dopo un parto cesareo, in urgenza, quando l’ernia abbia grandi dimensioni, su anziani, obesi e cirrotici. Inoltre la laparoscopia trova applicazione nelle ernie primitive dell’addome, ernia ombelicale ed ernia epigastrica.

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Al paziente vengono praticati 3 piccoli forellini di un centimetro di diametro nei quali viene introdotto il laparoscopio, uno strumento dotato di due canali ottici: uno porta la luce all’interno dell’addome e l’altro trasmette all’esterno l’immagine degli organi proiettandole su un monitor. L’ernia viene fatta rientrare nella cavità addominale e, in corrispondenza della ferita da cui era fuoriuscita, viene posizionata (mediante clips metalliche riassorbili di 6 mm e punti di sutura) una protesi, una sorta di rete, che chiude la lacerazione e rinforza la parete muscolare. La durata dell’intervento, generalmente più breve di un intervento in aperto, dipende non tanto dalla difficoltà tecnica di posizionare la protesi quanto dall’entità delle aderenze presenti in addome, dovute ai precedenti interventi. La chirurgia laparoscopica dell’ernia postoperatoria permette di ridurre l’incidenza di infezioni e di recidive ma anche la manipolazione dei tessuti. Rispetto alla chirurgia tradizionale, quindi, i risultati sono più confortanti. E’ importante però ricordare che si tratta di una chirurgia laparoscopica avanzata, che può essere eseguita da chirurghi che vantano un’ampia casistica e una lunga esperienza. Ci sono diversi centri, in ciascuna regione d’Italia, che vantano una buona esperienza per quanto riguarda la chirurgia laparoscopica dell’ernia post-operatoria.

Immagine9Ho iniziato ad operare i laparoceli in laparoscopia fin dal 2005 dopo un esperienza importante in chirurgia laparoscopica. la mia casistica ( vedi allegato) conta oltre 400 pazienti operati fra ernie e laparoceli ed è una delle più numerose a livello nazionale. Dal 2009 ho organizzato ogni anno 2 Corsi di chirurgia laparoscopica dei laparoceli. Alle due giornate formative partecipano chirurghi provenienti da tutta Italia, che affrontano la parte teorica di esposizione, confronto e discussione nella prima giornata; il mattino seguente sono presenti in sala operatoria dove partecipano attivamente agli interventi in sala operatoria da me eseguiti. La formazione sul campo riconosciuta dalla principale associazione italiana di chirurgia è chiaramente una conferma e una sicurezza per i pazienti che sono affetti da tale patologia.

 

Approccio laparoscopico per il trattamento dell‘ernia inguinale

Anche l’ernia inguinale può essere trattata con tecnica mininvasiva laparoscopica. L’approccio può essere eseguito per via Pre-peritoneale (TEP) oppure Trans-peritoneale (TAPP).

Tecnica TAPP

Attraverso alcuni piccoli accessi alla cavità addominale (in genere tre: uno a livello della cicatrice ombelicale per l’ottica e due laterali, da 5 – 10 mm) è possibile lavorare sulla parte interna della porta erniaria ed applicare un particolare tipo di rete (mesh) adatta a chiudere il difetto di parete.

Immagine3Dopo aver ridotto il contenuto erniario, si apre il peritoneo e si confeziona una tasca in cui viene appoggiata la rete, che può essere fissata in sede con colla biologica. Abbiamo attualmente abbandonato i mezzi di fissazione fisici quali punti o spirali, che hanno dato in passato problemi di dolore postoperatorio. Gli adesivi tessutali, essendo meno traumatici, permettono di fissare la protesi senza procurare danni vascolari e/o nervosi e possono ridurre il tasso di complicanze in questo tipo di chirurgia.

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Un particolare tipo di rete (Progrip – Covidien) è particolarmente interessante in quanto dotato di “pedicelli” simili al velcro, che permettono la corretta fissazione della rete senza dover ricorrere a colle o punti. Un’altra (Adhesix – Bard) è impregnata di colla che al contatto con i tessuti si scioglie e fissa in maniera semplice ma resistente la rete alla parete muscolare.
Ancora, stiamo oggi utilizzando reti presagomate, di misura ottimale per la tasca preperitoneale in cui vengono posizionate, che quindi restano posizionate in sede per la loro stessa forma.
Il lembo peritoneale viene poi suturato a ricoprire la rete, al fine di evitare l’insorgenza di aderenze con le anse intestinali.
Gli strumenti vengono estratti e si sutura l’accesso ombelicale – il più grande, di circa 1 cm – con un punto riassorbibile.

Vantaggi e svantaggi

La tecnica tradizionale , per quanto eseguita con tecniche “tension free”, ovvero limitando le suture sulle fasce e sui muscoli al fine di ridurre il dolore postoperatorio, richiede comunque sempre l’approccio chirurgico attraverso una incisione di alcuni centimetri in regione inguinale.

A seguire, vengono separate le componenti muscolari e fasciali fino ad evidenziare il difetto di parete. Viene quindi posizionata una rete di materiale non assorbibile, in cui il tessuto cicatriziale va a chiudere definitivamente la porta erniaria. Un evenienza abbastanza frequente è il danneggiamento del nervo ileoinguinale, che passa nella regione da trattare, con conseguente alterazione della sensibilità in sede inguino-scrotale. Il più delle volte questo provoca ipo/anestesia nella zona, con diminuizione della sensibilità cutanea in regione inguinale. Alcune volte il nervo, interessato dal processo cicatriziale, può essere causa di intenso dolore postoperatorio (nevralgia), che può durare alcuni mesi.

Ancora, è relativamente frequente il rischio di ematoma o raccolta in sede di ferita, con rallentamento della guarigione e necessità di medicazioni quotidiane per diversi giorni.

Il tempo di ripresa per l’attività fisica moderata è di circa 15 giorni, mentre la ripresa di attività sportiva o di lavori pesanti è consigliata almeno un mese dopo l’intervento.

Il grosso vantaggio di questa tecnica sta (per gli ospedali) nel fatto di essere di costo più contenuto e (per i pazienti) di essere quasi sempre eseguibile in anestesia locale, con ricovero in Day Hospital.

Immagine2La tecnica laparoscopica , per contro, richiede necessariamente l’approccio in anestesia generale, di solito con degenza di una notte dopo l’intervento.
L’intervento è tecnicamente più difficile e richiede una buona esperienza di tecnica laparoscopica, al fine di ridurre al minimo i rischi legati al passaggio all’interno del cavo addominale.

Il grosso vantaggio di questa tecnica sta nel recupero postoperatorio nettamente più rapido e meno doloroso, con ripresa dell’attività fisica e sportiva leggera in pochi giorni.
Inoltre la protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici più elevata, ed è quindi particolarmente indicata nei pazienti che praticano attività sportiva intensa , amatoriale o professionale, o hanno necessità di una rapida ripresa postoperatoria.
Ancora, è un’indicazione perfetta per pazienti giovani, con tessuti robusti, in cui l’intervento tradizionale può essere di maggior peso.
Indicazione classica è la presenza di un’ ernia bilaterale. In laparoscopia si può valutare molto bene l’entità del difetto di entrambe le parti, compresa l’eventuale presenza di ernie particolari associate (ad esempio un’ernia crurale). E’ quindi possibile effettuare in un unico tempo la riparazione di entrambi i difetti.
La tecnica laparoscopica è poi di scelta nel trattamento delle recidive, in cui i fenomeni cicatriziali dovuti al precedente intervento possono rendere problematica la riparazione del difetto. Passando per via transperitoneale è più agevole arrivare ad isolare il difetto e posizionare la rete in sede preperitoneale dove i tessuti sono indenni dal pregresso intervento.

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Conclusioni

Il trattamento dell’ernia inguinale per via laparoscopica appare ad oggi ben sperimentato, con innegabili vantaggi se condotto da mani esperte in termini di ripresa dell’attività, dolore e recupero postoperatorio. L’unico svantaggio risiede nella necessità di una anestesia generale ma il pronto recupero fisico e l’assenza di dolore compensano ampiamente la notte di degenza.

L’indicazione ottimale è ad oggi nei pazienti con ernia bilaterale e recidiva, nonchè in pazienti giovani e che svolgono attività sportiva o fisica intensa, con necessità di rapido recupero postoperatorio.

In ogni caso, solo un’accurata valutazione medica può permettere di selezionare al meglio i pazienti che possono avere il massimo giovamento dall’utilizzo di questa tecnica: Ogni ernia ed ogni paziente richiedono il tipo di trattamento più adeguato al loro caso, che può variare di volta in volta.

 

 

 

 

 

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