Laparoscopia

Diastasi dei muscoli retti addominali

La diastasi dei muscoli retti addominali consiste in una separazione di questi muscoli lungo la linea mediale dell’addome.

Risultati immagini per definizione di diastasi dei retti

La diastasi dei retti non è un’ernia: quindi non trae con sè i rischi tipici delle ernie (incarceramento strozzamento, ecc.). Tuttavia in un’importante percentuale dei casi è associata ad un’ernia ombelicale od ad un’ernia epigastrica, le cui complicanze possono essere temibili, e che pertanto vanno sempre operate, indipendentemente dalla diastasi.

I muscoli retti addominali sono due lunghi muscoli della parete dell’addome tesi tra lo sterno e le coste, superiormente, ed il pube, inferiormente. Normalmente decorrono affiancati l’uno all’altro lungo la linea media dell’addome, separati tra loro da un sottile e consistente cordoncino fibroso, noto come linea alba. Quando la distanza tra loro (distanza inter-rettale, o IRD, Inter Recti Distance) aumenta, si ha la diastasi dei retti.

La distanza minima per poter formulare diagnosi di diastasi varia, a seconda degli Autori, tra 1,5 e 2,5 cm.

La normale distanza inter-rettale dipende dai seguenti fattori:

  • il genere (gli uomini presentano una IRD sovraombelicale – ma non sottoombelicale – maggiore delle donne nullipare);
  • la gravidanza (le donne con pregresse gravidanze hanno una IRD maggiore delle nullipare);
  • la sede (la IRD sovraombelicale è normalmente maggiore di quella sottoombelicale);
  • la posizione del tronco (a riposo o in flessione).

Fattori di rischio sono l’età, la multiparità, il parto cesareo, l’aumento di peso, l’etnia e l’aver allevato bambini.

In uno studio di Sperstad e coll., pubblicato nel 2016, su una coorte di 2621 donne la prevalenza della diastasi era del 33,1% alla XXI settimana di gestazione, del 60% a 6 settimane post partum (PP), del 45,5% a 6 mesi PP e del 32,6% a 12 mesi PP. Dopo tale data, non si osservavano ulteriori miglioramenti della diastasi.

Nella diastasi i muscoli retti dell’addome si spostano lateralmente durante la gravidanza e rimangono separati dopo il parto: queste alterazioni possono influenzare gli angoli di inserzione dei muscoli retti sul bacino e quindi si riduce la capacità di di flettere il tronco e di contrarre armonicamente e sinergicamente i muscoli della parete addominale (ovvero, di produrre il cosiddetto “torchio addominale”). Quanto maggiore è la IRD, tanto diminuite risultano le capacità di torchio e di flessione dell’addome. Dal momento che il mantenimento di una corretta posizione eretta del tronco dipende dagli equilibri tra l’azione di estensione dei muscoli dorsali e l’azione di flessione della parete addominale (esercitata principalmente dai muscoli retti), la diastasi può provocare un’alterazione di questo equilibrio: il risultato può essere la comparsa di dolore dorso-lombare.

La diagnosi della diastasi dei retti è quasi sempre clinica.

L’intervento del chirurgo nella diagnosi è fondamentale, sia perchè è l’unica figura professionale in grado di esprimere una valutazione diagnostica sulle eventuali ernie associate – ad esempio, nella maggior parte delle pazienti alla diastasi si associa un’ernia ombelicale – sia per la corretta pianificazione dell’intervento chirurgico.

Un presidio importante nella diagnosi della diastasi dei retti è l’ecografia della parete addominale, con la quale è possibile ottenere una vera e propria “mappa” del difetto, utilissima al momento della chirurgia.

Nella maggior parte delle donne la diastasi si risolve spontaneamente nel periodo post partum. In caso di persistenza è indicato trattamento conservativo ( fisioterapia). Sebbene numerosi studi confermino l’influenza positiva degli esercizi sulla riduzione della diastasi, finora non è stato formulato alcun protocollo accettabile e non è stato valutato quali esercizi addominali sono più efficaci. I più comuni sono: Pilates, allenamento funzionale, terapia manuale ( mobilizzazione dei tessuti molli, rilascio miofasciale), la tecnica di Tupler, la tecnica di Nobler. Si consiglia di evitare esercizi che causano il rigonfiamento (bulging) della parete addominale, esercizi coinvolgenti i muscoli obliqui, e anche evitare di sollevare oggetti pesanti e tosse intensa senza supporto addominale. (Michalska, Ginekologia Polska 2018; 89, 2: 97–101)

Risultati immagini per diastasi dei retti addominali esercizi

In assenza di efficacia del trattamento conservativo e in persistenza di disagio estetico e/o funzionale o in presenza di ernia è indicato l’intervento chirurgico. La riparazione della parete addominale deve essere presa in considerazione per difetti maggiori di 3 cm ( Emanuelsson, Surgery. 2016; 160(5): 1367–1375 )

L’intervento tradizionale per la sua correzione è l’addominoplastica, anche nella sua variante mini. Questo intervento, molto utile nelle persone con grembiule adiposo in cui la concomitante realizzazione della dermolipectomia (ossia dell’asportazione di una striscia di pelle e del sottostante tessuto adiposo) ha dei risultati importanti anche da un punto di vista strettamente estetico. E’ meno gradito dalle pazienti magre o comunque in buona forma fisica, a causa dei suoi importanti esiti cicatriziali (la cicatrice dell’addominoplastica si estende per tutta la larghezza della porzione inferiore dell’addome).

Intervento di addominoplastica

La chirurgia laparoscopica della parete addominale consente di eseguire la plicatura della fascia dei muscoli retti sia dall’interno della parete addominale che esternamente utilizzando punti transfissi oltre a ridurre e correggere l’eventuale difetto parietale associato. Alla fine è comunque indispensabile per evitare recidive, il posizionamento di una rete sintetica (mesh) a sede intraperitoneale.

Sutura del difetto per via laparoscopica dall’interno

L’ultimo nato nel trattamento chirurgico della diastasi dei retti è un nuovo intervento mininvasivo: la riparazione endoscopica pre-aponeurotica, una tecnica messa a punto dal Dr. Derlin Juares Muas, chirurgo della parete addominale argentino. La metodica prevede la realizzazione di tre piccole incisioni (due da 10 mm circa ed una da 5 mm circa) al di sopra del pube; attraverso questi accessi, con tecniche ben note ai chirurghi che si occupano di chirurgia laparoscopica avanzata della parete addominale, si suturano le fasce dei muscoli retti addominali, ricostruendo la linea media dell’addome e riparando la diastasi. Infine si stabilizza e rinforza tale riparazione mediante il posizionamento di una rete riducendo il rischio di recidiva. 

disegno preoperatorio e posizionamento dei trocars
posizionamento e fissaggio della rete




corsi Imola 2017

Congresso 27 maggio 2016 Imola

Colecistectomia laparoscopica

Appendicectomia laparoscopica

Casistica laparoceli laps 2005-2013

Programma Workshop ECHO 11-12 Ottobre 2012

Corso Bard marzo 2012

Comunicato stampa corso laparoceli in laparoscopia

Periodo di frequenza presso il Dip. di Chirurgia colo-rettale a Cleveland (USA)

Comunicato Stampa Congresso Imola 2005

Congresso Imola 2005 sulla laparoscopia nel colon-retto

Corso annuale Bard sui laparoceli laparoscopici

Comunicato stampa congresso Imola 2008

Congresso Imola 2008 – \”Laparoceli in Laparoscopia\

Consensus Conference Napoli 2010

VIDEO (YouTube)

Trattamento laparoscopico di laparocele ipogastrico

Trattamento laparoscopico di laparocele lombare destro recidivo

Corso Bologna Nigrisoli Villa Regina

8-9 novembre 2018

 

Corso Bard aprile 2013

L’ernia post-operatoria guarisce con la chirurgia mininvasiva

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La tecnica laparoscopica per correggere il laparocele – cioè l’ernia post operatoria- che interessa complessivamente 25.000 pazienti in Italia ed insorge dopo un intervento chirurgico, oggi può essere curata con un approccio mininvasivo più rapido che in chirurgia aperta e relativamente sicuro in mani esperte. La procedura laparoscopica, in particolare, consente di ottenere alcuni vantaggi per il paziente e per il chirurgo, quali la riduzione del trauma e, conseguentemente, del dolore post-operatorio, ma anche della degenza, oltre alla completa visualizzazione ed esplorazione della parete addominale, con possibilità di identificare anche i difetti più piccoli, non identificati dall’esame clinico preoperatorio. Questo approccio può essere utilizzato anche nel caso in cui il paziente sia una donna in età fertile oppure dopo un parto cesareo, in urgenza, quando l’ernia abbia grandi dimensioni, su anziani, obesi e cirrotici. Inoltre la laparoscopia trova applicazione nelle ernie primitive dell’addome, ernia ombelicale ed ernia epigastrica.

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Al paziente vengono praticati 3 piccoli forellini di un centimetro di diametro nei quali viene introdotto il laparoscopio, uno strumento dotato di due canali ottici: uno porta la luce all’interno dell’addome e l’altro trasmette all’esterno l’immagine degli organi proiettandole su un monitor. L’ernia viene fatta rientrare nella cavità addominale e, in corrispondenza della ferita da cui era fuoriuscita, viene posizionata (mediante clips metalliche riassorbili di 6 mm e punti di sutura) una protesi, una sorta di rete, che chiude la lacerazione e rinforza la parete muscolare. La durata dell’intervento, generalmente più breve di un intervento in aperto, dipende non tanto dalla difficoltà tecnica di posizionare la protesi quanto dall’entità delle aderenze presenti in addome, dovute ai precedenti interventi. La chirurgia laparoscopica dell’ernia postoperatoria permette di ridurre l’incidenza di infezioni e di recidive ma anche la manipolazione dei tessuti. Rispetto alla chirurgia tradizionale, quindi, i risultati sono più confortanti. E’ importante però ricordare che si tratta di una chirurgia laparoscopica avanzata, che può essere eseguita da chirurghi che vantano un’ampia casistica e una lunga esperienza. Ci sono diversi centri, in ciascuna regione d’Italia, che vantano una buona esperienza per quanto riguarda la chirurgia laparoscopica dell’ernia post-operatoria.

Immagine9Ho iniziato ad operare i laparoceli in laparoscopia fin dal 2005 dopo un esperienza importante in chirurgia laparoscopica. la mia casistica ( vedi allegato) conta oltre 400 pazienti operati fra ernie e laparoceli ed è una delle più numerose a livello nazionale. Dal 2009 ho organizzato ogni anno 2 Corsi di chirurgia laparoscopica dei laparoceli. Alle due giornate formative partecipano chirurghi provenienti da tutta Italia, che affrontano la parte teorica di esposizione, confronto e discussione nella prima giornata; il mattino seguente sono presenti in sala operatoria dove partecipano attivamente agli interventi in sala operatoria da me eseguiti. La formazione sul campo riconosciuta dalla principale associazione italiana di chirurgia è chiaramente una conferma e una sicurezza per i pazienti che sono affetti da tale patologia.

Approccio laparoscopico per il trattamento dell‘ernia inguinale

Anche l’ernia inguinale può essere trattata con tecnica mininvasiva laparoscopica. L’approccio può essere eseguito per via Pre-peritoneale (TEP) oppure Trans-peritoneale (TAPP).

Tecnica TAPP

Attraverso alcuni piccoli accessi alla cavità addominale (in genere tre: uno a livello della cicatrice ombelicale per l’ottica e due laterali, da 5 – 10 mm) è possibile lavorare sulla parte interna della porta erniaria ed applicare un particolare tipo di rete (mesh) adatta a chiudere il difetto di parete.

Immagine3Dopo aver ridotto il contenuto erniario, si apre il peritoneo e si confeziona una tasca in cui viene appoggiata la rete, che può essere fissata in sede con colla biologica. Abbiamo attualmente abbandonato i mezzi di fissazione fisici quali punti o spirali, che hanno dato in passato problemi di dolore postoperatorio. Gli adesivi tessutali, essendo meno traumatici, permettono di fissare la protesi senza procurare danni vascolari e/o nervosi e possono ridurre il tasso di complicanze in questo tipo di chirurgia.

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Un particolare tipo di rete (Progrip – Covidien) è particolarmente interessante in quanto dotato di “pedicelli” simili al velcro, che permettono la corretta fissazione della rete senza dover ricorrere a colle o punti. Un’altra (Adhesix – Bard) è impregnata di colla che al contatto con i tessuti si scioglie e fissa in maniera semplice ma resistente la rete alla parete muscolare.
Ancora, stiamo oggi utilizzando reti presagomate, di misura ottimale per la tasca preperitoneale in cui vengono posizionate, che quindi restano posizionate in sede per la loro stessa forma.
Il lembo peritoneale viene poi suturato a ricoprire la rete, al fine di evitare l’insorgenza di aderenze con le anse intestinali.
Gli strumenti vengono estratti e si sutura l’accesso ombelicale – il più grande, di circa 1 cm – con un punto riassorbibile.

Vantaggi e svantaggi

La tecnica tradizionale , per quanto eseguita con tecniche “tension free”, ovvero limitando le suture sulle fasce e sui muscoli al fine di ridurre il dolore postoperatorio, richiede comunque sempre l’approccio chirurgico attraverso una incisione di alcuni centimetri in regione inguinale.

A seguire, vengono separate le componenti muscolari e fasciali fino ad evidenziare il difetto di parete. Viene quindi posizionata una rete di materiale non assorbibile, in cui il tessuto cicatriziale va a chiudere definitivamente la porta erniaria. Un evenienza abbastanza frequente è il danneggiamento del nervo ileoinguinale, che passa nella regione da trattare, con conseguente alterazione della sensibilità in sede inguino-scrotale. Il più delle volte questo provoca ipo/anestesia nella zona, con diminuizione della sensibilità cutanea in regione inguinale. Alcune volte il nervo, interessato dal processo cicatriziale, può essere causa di intenso dolore postoperatorio (nevralgia), che può durare alcuni mesi.

Ancora, è relativamente frequente il rischio di ematoma o raccolta in sede di ferita, con rallentamento della guarigione e necessità di medicazioni quotidiane per diversi giorni.

Il tempo di ripresa per l’attività fisica moderata è di circa 15 giorni, mentre la ripresa di attività sportiva o di lavori pesanti è consigliata almeno un mese dopo l’intervento.

Il grosso vantaggio di questa tecnica sta (per gli ospedali) nel fatto di essere di costo più contenuto e (per i pazienti) di essere quasi sempre eseguibile in anestesia locale, con ricovero in Day Hospital.

Immagine2La tecnica laparoscopica , per contro, richiede necessariamente l’approccio in anestesia generale, di solito con degenza di una notte dopo l’intervento.
L’intervento è tecnicamente più difficile e richiede una buona esperienza di tecnica laparoscopica, al fine di ridurre al minimo i rischi legati al passaggio all’interno del cavo addominale.

Il grosso vantaggio di questa tecnica sta nel recupero postoperatorio nettamente più rapido e meno doloroso, con ripresa dell’attività fisica e sportiva leggera in pochi giorni.
Inoltre la protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici più elevata, ed è quindi particolarmente indicata nei pazienti che praticano attività sportiva intensa , amatoriale o professionale, o hanno necessità di una rapida ripresa postoperatoria.
Ancora, è un’indicazione perfetta per pazienti giovani, con tessuti robusti, in cui l’intervento tradizionale può essere di maggior peso.
Indicazione classica è la presenza di un’ ernia bilaterale. In laparoscopia si può valutare molto bene l’entità del difetto di entrambe le parti, compresa l’eventuale presenza di ernie particolari associate (ad esempio un’ernia crurale). E’ quindi possibile effettuare in un unico tempo la riparazione di entrambi i difetti.
La tecnica laparoscopica è poi di scelta nel trattamento delle recidive, in cui i fenomeni cicatriziali dovuti al precedente intervento possono rendere problematica la riparazione del difetto. Passando per via transperitoneale è più agevole arrivare ad isolare il difetto e posizionare la rete in sede preperitoneale dove i tessuti sono indenni dal pregresso intervento.

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Conclusioni

Il trattamento dell’ernia inguinale per via laparoscopica appare ad oggi ben sperimentato, con innegabili vantaggi se condotto da mani esperte in termini di ripresa dell’attività, dolore e recupero postoperatorio. L’unico svantaggio risiede nella necessità di una anestesia generale ma il pronto recupero fisico e l’assenza di dolore compensano ampiamente la notte di degenza.

L’indicazione ottimale è ad oggi nei pazienti con ernia bilaterale e recidiva, nonchè in pazienti giovani e che svolgono attività sportiva o fisica intensa, con necessità di rapido recupero postoperatorio.

In ogni caso, solo un’accurata valutazione medica può permettere di selezionare al meglio i pazienti che possono avere il massimo giovamento dall’utilizzo di questa tecnica: Ogni ernia ed ogni paziente richiedono il tipo di trattamento più adeguato al loro caso, che può variare di volta in volta.

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