Senologia

Perchè la ricostruzione del seno dopo mastectomia

In Italia il tumore della mammella è la neoplasia più frequente nel sesso femminile colpendo una donna su 9 con un aumento di incidenza rispetto al passato, in particolare nella fascia di popolazione di 35-55 anni. Una diagnosi precoce è importante per trattare la malattia nella sua fase iniziale, quando le possibilità di guarigione sono più elevate.

mammografia e tomosintesi

Oggi il cancro della mammella è considerato uno dei tumori più guaribili, con tassi di sopravvivenza a 5 anni superiori all’85%. Nessun altro tumore solido ha testimoniato negli ultimi 30 anni un simile progresso nel miglioramento prognostico con un profondo mutamento negli approcci terapeutici. La maggior parte delle donne con cancro della mammella può essere trattata con terapie conservative, ovvero senza gravi mutilazioni, e con farmaci sempre più mirati.

Soprattutto negli Stati Uniti è però in crescita il numero di donne, specie giovani, che pur potendo sottoporsi a un intervento conservativo per asportare il tumore, decidono di affrontare l’asportazione di uno o persino entrambi i seni. Lo testimoniano i numeri riportati da uno studio comparso sulla rivista JAMA Surgery (january 2015) relativi oltre 1.200.000 pazienti: anche di fronte a un carcinoma di piccole dimensioni, localizzato e con linfonodi negativi, sale il numero di candidate a un intervento conservativo (che consentirebbe di asportare il tumore, preservando gran parte della ghiandola mammaria) che invece prediligono la mastectomia, ma è anche triplicato il numero delle ricostruzioni (dall’11,6 % del 1998 al 36,4 del 2011). Il tasso di mastectomie bilaterali eseguite in pazienti con malattia in una sola mammella è cresciuto dall’1,9 all’11,2% .

Subire una mastectomia è sempre un’esperienza che segna le donne perché le colpisce in uno dei simboli della propria femminilità. La donna vive un senso di perdita subita non solo nel corpo ma a livello affettivo profondo.

Come si decide quando e in che modo effettuare  l’intervento di ricostruzione?La strategia da seguire in ogni singolo caso non dipende solo dalla dimensione del nodulo e dalla sua posizione, ma anche dalle caratteristiche originarie del seno, dalla sua misura e dalla sua forma, dalla conformazione fisica generale della donna, dalla sua età, ma anche dai suoi desideri e dalle sue aspettative. Il tutto però va ovviamente subordinato alla cura della malattia di base, che deve sempre essere l’obiettivo prioritario.

Quali sono le motivazioni della donna alla ricostruzione del seno?

A indagare i desideri delle pazienti e il loro processo decisionale è uno studio recentemente pubblicato da un gruppo di ricercatrici americane che hanno intervistato 400 donne prima e dopo l’operazione. Il ruolo del marito o del compagno nella decisione del tipo di operazione appare sfumato, ma il 75% delle donne si è comunque presentato con il partner al colloquio con i medici prima dell’intervento. Sono emersi non pochi problemi legati all’insoddisfazione sull’aspetto del “nuovo” seno, alla poca confidenza con il proprio corpo, al disagio sul fronte dell’attrazione, dell’intimità e della sessualità. E’ normale e in molti casi è questione di tempo. Il disagio nello spogliarsi davanti al proprio uomo, l’imbarazzo nel farsi toccare, le difficoltà davanti allo specchio sono quasi inevitabili. Ma da sole, in coppia o chiedendo aiuto psicologico, se necessario, queste problematiche possono essere superate. Quanto maggiore è il sostegno che la paziente riceve, tanto minori sono le difficoltà successive che la coppia dovrà affrontare.

“L‘ accettazione della ricostruzione corrisponde sul piano emotivo al lento e complesso meccanismo della riparazione che coinvolge non solo l’immagine del corpo ma elementi affettivi personali della vita della donna che devono essere rimaneggiati e risignificati dopo il trauma della malattia. La riparazione è un processo che richiede tempo e la donna può non sentirsi ancora pronta, al momento dell’intervento o a pochi mesi di distanza, a costruire/riparare il suo corpo.

“È una forza enorme che passa attraverso  il tuo corpo, e non è la stessa cosa di riavere il nostro seno”


By Roni Caryn Rabin October 2016

Rifarsi il seno, magari aumentandone le dimensioni, dopo una mastectomia. Un’opportunità per riprendersi dopo un cancro che ferisce anche la femminilità. Ma anche no. Come credono le donne contrarie alla ricostruzione mammaria. Che diventano sempre più numerose e hanno smesso di nascondersi tanto che negli Stati Uniti è nato quasi un movimento, il cosiddetto “going flat” (resta piatta) che invoca il diritto delle pazienti operate di carcinoma mammario a non eseguire la ricostruzione plastica dopo l’asportazione di uno o entrambi i seni. A queste donne il New York Times ha dedicato un articolo raccontando come siano orgogliose del loro seno piatto tanto che alcune si sono fatte tatuare disegni artistici che mostrano con tutta fierezza.

“Breasts aren’t what make us a woman”

Il seno non è ciò che ci rende donna

Per le donne che sono motivate ad eseguirla, oggi la ricostruzione del seno è considerata parte integrante della cura del cancro, tanto che è a carico del Servizio sanitario nazionale. Innanzitutto, alla luce di recenti polemiche, è importante sottolineare come i rischi connessi all’impianto di protesi, sia per ragioni ricostruttive sia per ragioni estetiche, sono limitati. Esiste la possibilità di una rottura spontanea, ma solo dopo almeno 10-15 anni dall’operazione. Per questo è importante che in occasione del controllo annuale le pazienti vengano sottoposte anche a un’ecografia o a una risonanza magnetica per verificare le condizioni della protesi. Non appena si osservano segni di usura, la protesi può essere sostituita.

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Le protesi mammarie non provocano il tumore al seno. Si è osservato che una piccola percentuale delle donne a cui sono impiantate ha sviluppato una forma di linfoma, un tumore del tessuto linfatico, chiamata “linfoma anaplastico a grandi cellule associato a impianti protesici mammari” (BIA-ALCL). Le protesi macrotesturizzate sembrano comportare un rischio più alto delle protesi microtesturizzate e di quelle lisce. È comunque un tumore estremamente raro: in Italia, dove il Ministero della salute ha recentemente introdotto un registro obbligatorio, si sono verificati 50 casi a fronte di più di 400.000 protesi impiantate e solo in 1 caso la paziente è deceduta perché la malattia è stata scoperta troppo tardi. Attualmente, a fronte di decine di milioni di pazienti con impianti nel mondo, il numero di casi di BIA-ALCL resta estremamente basso (a oggi le stime parlano di circa 800 casi a livello globale). Inoltre, dati i numeri limitati, la statistica non permette di stabilire con certezza l’associazione tra l’impianto e l’insorgenza di questa nuova patologia. Il BIA-ALCL è comunque un tumore che ha una prognosi estremamente favorevole quando viene diagnosticato tempestivamente. Nella maggior parte dei casi è sufficiente rimuovere la protesi e la capsula di tessuto fibroso che la circonda per ottenere la guarigione completa. Nei rari casi in cui il tumore si è diffuso ai linfonodi o ad altri organi, si ricorre alla chemioterapia. Le pazienti portatrici di protesi mammarie a seguito di mastectomia per un tumore non hanno bisogno di ulteriori esami oltre quelli richiesti dai normali follow-up oncologici.

I sintomi che possono fare sospettare la presenza di BIA-ALCL sono:

  • l’insorgenza di sieroma (un accumulo di linfa) in corrispondenza della protesi almeno un anno dopo l’impianto e non dovuto a un trauma o a un’infezione;
  • la presenza di reazione fibrotica capsulare molto marcata.

La paziente deve quindi prestare attenzione a un eventuale aumento di volume del seno o alla comparsa di un’asimmetria fra le mammelle. La causa del BIA-ALCL non è nota, sembra legata a un processo infiammatorio cronico scatenato dalla presenza della protesi, così come non è noto perché solo una piccola minoranza di pazienti sviluppi il tumore.

Le mastectomie conservative

La tendenza a ricostruire la mammella in un unico tempo chirurgico contestuale all’atto della mastectomia e’ sempre piu’ sentito negli ultimi anni. Per questo motivo la ricerca scientifica ha cercato di sviluppare dei presidi capaci di aumentare le dimensioni del muscolo grande pettorale e quindi della tasca per alloggiare la protesi senza utilizzare l’espansore mammario. Esistono protesi biologiche (di derivazione animale) o reti di vari materiali biocompatibili.Questo tipo di ricostruzione e’ indicato soprattutto nelle Skin Sparing Mastectomy e Nipple Skin Sparing Mastectomy.

mastectomia nipple sparing
mastectomia skin sparing

Ricostruzione mammaria con impiego di rete in un tempo unico

Non in tutte le mastectomie, però, si può adottare questa tecnica. Oltre alla raccomandazione che l’intervento venga eseguito solo da chirurghi esperti sia in campo oncologico sia in quello estetico, per evitare rischi occorre prima di tutto che il tumore si trovi ad almeno 2 cm dal complesso areola-capezzolo. Per la ricostruzione del seno dopo interventi demolitivi è possibile ricorrere a diverse tecniche, a volte anche combinate tra loro. La più innovativa è rappresentata da una membrana sottile, chiamata mesh, simile a quelle usate nell’ernia, che, insieme all’utilizzo di una protesi mammaria, consente una ricostruzione immediata anche nel caso di mammella di medie dimensioni. 

post-op
pre-op
la rete costituisce la parete laterale della tasca muscolare dove è posizionata la protesi
post-op
pre-op

 

 

 

Ricostruzione protesica prepettorale (sottocutanea)

L’ultima nata delle ricostruzioni immediate è quella che prevede il posizionamento sottocutaneo o prepettorale della protesi. Questa tecnica è già stata impiegata agli inizi della chirurgia ricostruttiva ma gli alti tassi di complicanze e gli scarsi risultati estetici hanno orientato poi la ricostruzione verso il posizionamento della protesi in sede sottomuscolare. L’introduzione delle reti sintetiche e matrici biologiche in chirurgia ricostruttiva della mammella ha consentito il posizionamento della protesi, avvolta da un involucro sintetico, in sede sottocutanea dopo mastectomie conservative. Il risultato cosmetico è equivalente o addirittura migliore rispetto alla ricostruzione con protesi in sede retromuscolare con il vantaggio di evitare dissezioni muscolari a livello della parete toracica, meno dolore ed impatto sulla funzionalità.

la protesi viene avvolta in rete di titanio
posizionamento della protesi ricoperta dalla rete biocompatibile fissata con alcuni punti al muscolo pettorale
risultato a 2 settimane dall’intervento

congresso Imola

 

bra-day 2014

 Perchè la ricostruzione del seno?

             Il lipofilling, cos’è?

 

Il tumore della mammella. Come prevenirlo, come diagnosticarlo, come curarlo. Imola ottobre 2012

LA CHIRURGIA DELLA MAMMELLA: EVOLUZIONE E NUOVI PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO

Rivista Star Meglio    Rivista Star Meglio pg2    Rivista Star Meglio pg3

locandina incontro Medicina 2006

locandina incontro Mordano 2007

Imola oggi

Lettera Veronesi

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